作者单位：上海交通大学附属第一人民医院呼吸科，上海!"""#"

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    真菌诊治专栏

    解读侵袭性肺部真菌感染的诊断标准

    与治疗原则(草案)

    周6 新

    【文章编号】!""# $ %!&’(%""()%! $ !)#% $ "%* * * 【中图分类号】+#* * 【文献标志码】,6 6 !""/ 年《中华内科杂志》发表了“血液病和恶性肿

    瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草

    案) ” [2]，在国内反响很大，对促进我国侵袭性真菌感染

    的防治工作起到了积极作用。为进一步规范我国侵袭性肺

    部真菌感染(7897)的诊断与治疗，由感染学、呼吸病学

    和微生物学等领域2" 多位专家组成的中国侵袭性肺部真

    菌感染工作组，经过多次讨论制订了侵袭性肺部真菌感染

    的诊断标准与治疗原则(草案) [!](以下简称“草案” ) ，现就草案中的有关内容作一解读。

    26 关于诊断标准

    24 26 7897 的定义6 7897 是不包括真菌寄生和过敏所致的

    支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性! 种类型。临

    床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者，痰液真菌培养

    阳性大多为真菌在呼吸道寄生(或称定植) 。此外，曲霉

    作为过敏原还可引起支气管哮喘发作，包括变应性支气管

    肺曲霉病。以上这些情况均不属于侵袭性肺部真菌感染。

    原发性 7897 是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部

    真菌感染，而继发性 7897 是伴有宿主因素和(或)免疫

    功能受损的肺部真菌感染，后者在临床上较常见。

    关于 7897 的分型至今尚无统一标准。根据病程也有

    将 7897 分为急性、亚急性和慢性 0 种类型，这种分类没

    有明确的界定时间。本草案特别强调，在诊断 7897 时，尤其要除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病，不能仅凭某一项微生物学检查或临床特征就定论是 7897。

    24 !6 分级诊断6 7897 的诊断由宿主因素、临床特征、微

    生物学检查和组织病理学 : 部分组成，参照国外有关指

    南，将诊断分为确诊、临床诊断和拟诊0 个级别[0]。需要

    指出的是，确诊 7897 时以组织病理学或胸液、血液中真

    菌培养阳性为主要依据(除外肺孢子菌) ，患者可有或无

    宿主因素。但是除马尼菲青霉外，在血液、尿液标本中是

    极少培养出曲霉菌属和青霉属真菌的，若培养阳性则要结

    合临床情况排除标本污染。

    侵袭性肺曲霉感染出现典型的影像学特征，其病理基

    础是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死 [:]。当肺小

    血管梗死后局部形成肺结节或实变病灶。常位于肺外周近

    胸膜处，肺部呈单发或多发病灶，病灶周围出血，在影像

    学上出现晕轮征[:]。2" ; 2/ < 后肺结节病灶或肺实变区

    开始液化、坏死，影像学上出现空腔阴影或新月征。上述

    典型的影像学特征在急性期侵袭性肺曲霉感染时经常可

    见，可作为诊断 7897 的主要依据之一。

    7897 的次要特征，无论在临床上还是在影像学上均缺

    乏特异性。常见的临床症状有咳嗽、咳黏液痰、发热、咯

    血、胸痛等，= 线胸片可表现为两肺斑片状或大片实变阴

    影。故需结合患者特征及以往治疗情况予以判断。微生物

    学检查是临床诊断 7897 的重要依据之一。痰液真菌培养

    阳性不能区分真菌污染、定植和感染，草案规定在诊断

    7897 时要求培养! 次以上阳性，包括念珠菌、曲霉属、镰

    刀霉属和接合菌等，其目的是尽可能除外真菌污染和定

    植。在免疫功能正常者痰液，甚至支气管镜下保护性毛刷

    取得的标本，念珠菌培养阳性也可能为污染和定植，其临

    床意义不大，不能诊断为侵袭性念珠菌感染 [/]。痰液中

    镜检发现新生隐球菌和肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体

    则可判定阳性，因为在气道内很少有隐球菌和肺孢子菌的

    定植。

    24 06 新的诊断方法6 血液标本中真菌细胞壁成分曲霉菌

    半乳甘露聚糖抗原(>?)和2，0 % ! % @ 葡聚糖抗原(>

    试验)的检测，是诊断侵袭性真菌感染的微生物学检查

    依据之一 ......