改革开放以来我国公立医院改革政策取向的伦理思考(2)
1.3.2 该阶段我国大中型公立医院改革政策执行效果评价 1992～2000年，我国大中型公立医院开始逐步走向市场化，其运作方式实质是在市场“无形的手”指挥下进行的[5]。医院经济状况得到极大改善，综合实力加强，诊疗准确率有极大提高，为广大患者提供更高质量的医疗服务。
此时政府对卫生系统仍然是“给政策不给钱”，在卫生部贯彻国务院下发的《关于深化卫生改革的几点意见》提出“建设靠国家，吃饭靠自己”之后，大中型公立医院在“以工助医、以副补主”的卫生政策影响下积极创收，酿出了“看病”问题突出，群众反映强烈的不良后果。因病致贫、返贫现象出现，医疗服务的市场满意度低，公平性、公益性、可及性下降。
1.4 我国大中型公立医院改革政策变迁第四阶段(2000～2005)
1.4.1 该阶段公立医院改革政策制定背景 此一阶段主要是模仿国有企业改革的轨迹，进行产权改革[6]。2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，“将医疗机构分为营利性和非营利性两类，根据其性质、功能的不同，制定实施相应的财税、价格政策，使社会上的各种医疗机构面向市场，规范运营”等，被解读为完全“市场化”的医改开了绿灯。一时间出现把公立医院卖掉完全“市场化”的事情开始操作[7]。通过转制，转变了政府直接办医的局面，形成了医疗市场的竞争格局，提高了医务人员的积极性，扩大了医疗服务项目，降低了挂号费、药品单价和检查项目单价时，爆发了令人震惊的“非典”，市场化的改革受到质疑，于是市场主导还是政府主导的争论开始逐渐深入。
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1.4.2 该阶段公立医院改革政策执行效果评价 本阶段改革主要是就医院产权进行的，实行政医分开，管办分离。然而此期间公立医院市场化的倾向严重，公益性淡化，逐利性增强。反映在人民大众身上是“看病难、看病贵”，“因病致贫、因病返贫”现象严重。医改结果出现这样的问题，公立医院价值取向不再是为人民健康谋福利，这样的改革不符合国家实施医改的初衷。
1.5 我国大中型公立医院改革政策变迁第五阶段(2005年至今)
1.5.1 该阶段我国大中型公立医院改革政策制定背景 2005年夏季，国务院发展研究中心课题组发表了著名的“医改总体不成功”论。报告称，公立医院几乎完全走进了市场化、商品化的歧路。这一报告让卫生界集体哑然。
2006年年初，国务院颁布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出要坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性，坚持政府主导，鼓励社会参与。2006年党的十六届六中全会明确提出要“坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便和价廉的公共卫生和基本医疗服务。”新的医改方案开始孕育，医院改革融入城乡医药卫生体制整体改革之中。十七大报告提出要“深化公立医院改革”。接下来，卫生部部长陈竺在2008年8月份的全国医政工作会议上再次透露公立医院改革试点的信息，高强也在会上特别强调：“公立医院改革的核心，是正确处理国家、医院和人民群众之间的利益关系，既要维护公立医院的公益性，又要调动医院和医务人员的积极性。公益性、积极性两者的关系必须处理好，任何一方不满意，都达不到改革的理想效果。[8]”这次会议之后，有关公立医院改革的声浪逐渐趋强。
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2010年2月23日，卫生部、中央编办、发改委、财政部和人力资源部等联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，确立了公立医院改革必须坚持“公益性”原则。卫生部部长陈竺于2010年8月14日在陕西省西安市召开了公立医院改革座谈会，对推进公立医院改革试点工作提出了要求。一是充分认识公立医院改革的重要性和艰巨性。强化责任感和使命感，坚定信心，积极稳妥推进公立医院改革试点工作。二是坚持正确的改革方向。公立医院改革要坚持公立医院的公益性，让老百姓切实得到实惠。一方面要切实履行公共服务职能，满足城乡居民的基本医疗卫生服务需要；另一方面要以公共服务最大化的原则去管理公立医院，提高公立医院的运作效率。三是充分调动医务人员的积极性。四是充分发挥多部门协调机制在推进公立医院改革试点中的作用。
1.5.2 该阶段公立医院改革政策执行效果评价 通过对医疗卫生服务市场化改革的反思，明确提出“加大政府投入力度，认真解决群众看病难、看病贵的问题”，坚持公共医疗卫生的公益性质，出台系列措施，进行新一轮公立医院改革试点，是这一时期最重要的特征和改革效果。当前，这一改革探索仍在继续中。
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2 关于公立医院改革政策制定的伦理思考
2.1 微观利益诱导型的政策制定具有历史局限性
在新中国成立以后，我国大中型公立医院政策一直本着“救死扶伤”、“治病救人”的原则在执行，在计划经济体制下，医院在福利性、公平性上曾获得好评。随着由计划经济体制向市场经济体制的过渡，完全的福利行为转变为福利性公益行为，政府投入也逐渐减少，大中型公立医院为了生存发展，开始追逐经济利益，渐渐忽视社会效益，最后在改革过程中逐渐淡化了公立医院应有的公益性。
2005年之前公立医院改革的“不成功”，原因是医疗行为中利益诱导的市场化过重，医疗服务公平性、公益性下降，卫生资源配置极不公平。改革的成果可以肯定，但在改革过程中出现的问题更多，其政策根源在于，我国公立医院改革基本延续了减轻政府财政负担和调动医院积极性的思路，医疗服务的公平性和公立医院的公益性受到一定的影响，具体表现为：一是公立医院公益性质淡化，医院主要靠自身业务收入来维持生存和发展，医院自身利益与社会公共职能矛盾日益明显；二是医疗资源配置与机构布局不合理，导致医疗服务体系整体效益低下和无序竞争；三是过度行政化导致医院价值错位，竞争力缺乏，创新动力不足；四是医患关系紧张，医务人员积极性受到影响。这些问题都是在医院管理市场化政策下引起的，说明我国大中型公立医院改革政策方向存在偏差，靠利益驱动来诱导医院致力公益是无法实现的。, 百拇医药(李江 李翔坤 戴万津)
此时政府对卫生系统仍然是“给政策不给钱”，在卫生部贯彻国务院下发的《关于深化卫生改革的几点意见》提出“建设靠国家，吃饭靠自己”之后，大中型公立医院在“以工助医、以副补主”的卫生政策影响下积极创收，酿出了“看病”问题突出，群众反映强烈的不良后果。因病致贫、返贫现象出现，医疗服务的市场满意度低，公平性、公益性、可及性下降。
1.4 我国大中型公立医院改革政策变迁第四阶段(2000～2005)
1.4.1 该阶段公立医院改革政策制定背景 此一阶段主要是模仿国有企业改革的轨迹，进行产权改革[6]。2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，“将医疗机构分为营利性和非营利性两类，根据其性质、功能的不同，制定实施相应的财税、价格政策，使社会上的各种医疗机构面向市场，规范运营”等，被解读为完全“市场化”的医改开了绿灯。一时间出现把公立医院卖掉完全“市场化”的事情开始操作[7]。通过转制，转变了政府直接办医的局面，形成了医疗市场的竞争格局，提高了医务人员的积极性，扩大了医疗服务项目，降低了挂号费、药品单价和检查项目单价时，爆发了令人震惊的“非典”，市场化的改革受到质疑，于是市场主导还是政府主导的争论开始逐渐深入。
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1.4.2 该阶段公立医院改革政策执行效果评价 本阶段改革主要是就医院产权进行的，实行政医分开，管办分离。然而此期间公立医院市场化的倾向严重，公益性淡化，逐利性增强。反映在人民大众身上是“看病难、看病贵”，“因病致贫、因病返贫”现象严重。医改结果出现这样的问题，公立医院价值取向不再是为人民健康谋福利，这样的改革不符合国家实施医改的初衷。
1.5 我国大中型公立医院改革政策变迁第五阶段(2005年至今)
1.5.1 该阶段我国大中型公立医院改革政策制定背景 2005年夏季，国务院发展研究中心课题组发表了著名的“医改总体不成功”论。报告称，公立医院几乎完全走进了市场化、商品化的歧路。这一报告让卫生界集体哑然。
2006年年初，国务院颁布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出要坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性，坚持政府主导，鼓励社会参与。2006年党的十六届六中全会明确提出要“坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便和价廉的公共卫生和基本医疗服务。”新的医改方案开始孕育，医院改革融入城乡医药卫生体制整体改革之中。十七大报告提出要“深化公立医院改革”。接下来，卫生部部长陈竺在2008年8月份的全国医政工作会议上再次透露公立医院改革试点的信息，高强也在会上特别强调：“公立医院改革的核心，是正确处理国家、医院和人民群众之间的利益关系，既要维护公立医院的公益性，又要调动医院和医务人员的积极性。公益性、积极性两者的关系必须处理好，任何一方不满意，都达不到改革的理想效果。[8]”这次会议之后，有关公立医院改革的声浪逐渐趋强。
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2010年2月23日，卫生部、中央编办、发改委、财政部和人力资源部等联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，确立了公立医院改革必须坚持“公益性”原则。卫生部部长陈竺于2010年8月14日在陕西省西安市召开了公立医院改革座谈会，对推进公立医院改革试点工作提出了要求。一是充分认识公立医院改革的重要性和艰巨性。强化责任感和使命感，坚定信心，积极稳妥推进公立医院改革试点工作。二是坚持正确的改革方向。公立医院改革要坚持公立医院的公益性，让老百姓切实得到实惠。一方面要切实履行公共服务职能，满足城乡居民的基本医疗卫生服务需要；另一方面要以公共服务最大化的原则去管理公立医院，提高公立医院的运作效率。三是充分调动医务人员的积极性。四是充分发挥多部门协调机制在推进公立医院改革试点中的作用。
1.5.2 该阶段公立医院改革政策执行效果评价 通过对医疗卫生服务市场化改革的反思，明确提出“加大政府投入力度，认真解决群众看病难、看病贵的问题”，坚持公共医疗卫生的公益性质，出台系列措施，进行新一轮公立医院改革试点，是这一时期最重要的特征和改革效果。当前，这一改革探索仍在继续中。
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2 关于公立医院改革政策制定的伦理思考
2.1 微观利益诱导型的政策制定具有历史局限性
在新中国成立以后，我国大中型公立医院政策一直本着“救死扶伤”、“治病救人”的原则在执行，在计划经济体制下，医院在福利性、公平性上曾获得好评。随着由计划经济体制向市场经济体制的过渡，完全的福利行为转变为福利性公益行为，政府投入也逐渐减少，大中型公立医院为了生存发展，开始追逐经济利益，渐渐忽视社会效益，最后在改革过程中逐渐淡化了公立医院应有的公益性。
2005年之前公立医院改革的“不成功”，原因是医疗行为中利益诱导的市场化过重，医疗服务公平性、公益性下降，卫生资源配置极不公平。改革的成果可以肯定，但在改革过程中出现的问题更多，其政策根源在于，我国公立医院改革基本延续了减轻政府财政负担和调动医院积极性的思路，医疗服务的公平性和公立医院的公益性受到一定的影响，具体表现为：一是公立医院公益性质淡化，医院主要靠自身业务收入来维持生存和发展，医院自身利益与社会公共职能矛盾日益明显；二是医疗资源配置与机构布局不合理，导致医疗服务体系整体效益低下和无序竞争；三是过度行政化导致医院价值错位，竞争力缺乏，创新动力不足；四是医患关系紧张，医务人员积极性受到影响。这些问题都是在医院管理市场化政策下引起的，说明我国大中型公立医院改革政策方向存在偏差，靠利益驱动来诱导医院致力公益是无法实现的。, 百拇医药(李江 李翔坤 戴万津)