连续静脉-静脉血液滤过在重症监护高钠血症的应用体会
【关键词】连续静脉-静脉血液滤过；高钠血症
ICU是医院重症患者的最后一道防线，其中来自内科的，大多数是多脏器功能障碍或衰竭的患者，来自外科的，大多数是大手术或围手术期的危重患者。这些重症患者，因多种因素常常导致高钠血症发生。而高钠血症导致的脑萎缩，可引起脑出血、蛛网膜下腔出血，严重者可导致死亡。这一特殊人群因自身的因素，常常不能按高钠血症常规治疗进行。为此，笔者所在医院ICU对这一特殊人群，采用连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)，纠正高钠血症，取得较满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年4月~2010年12月，在笔者所在医院ICU收治有并高钠血症17例。原发病有：肝移植术后4例，重症颅脑损伤5例，急性心肌梗死2例，脑出血4例，肝硬化失代偿2例。男∶女为11∶6，年龄16~79岁，平均51岁；血钠浓度在150~170 mmol/L,其中血钠160~165 mmol/L 7例，血钠166~170 mmol/L 10例。
, 百拇医药
1.2方法采用Prisma血液净化机；置换液以南京总院置换处方加减；血液净化治疗时间：7~48 h,平均21 h，5% NaHCO3的滴速80~140 ml/h；普通肝素抗凝滴速5~15 U/(kg•h)。在治疗过程中每2 h测血钠浓度1次，作血气分析1次，根据所测血钠浓度及血气分析结果，变动置换液中钠的含量和5% NaHCO3的滴速。治疗前后测血常规、肝肾功能、血糖、心肌酶谱和出凝时间检查。
2结果
本组17例，因合并有高钠血症行CVVH治疗，其中4例因多次高钠血症作多次CVVH治疗；血钠浓度都能平稳下降至145 mmol/L；在CVVH治疗期间，未发生不良反应；原发病的症状有不同程度改善。血糖、心肌酶谱没有明显差异，肝肾功能有明显改善，APTT轻度延长。
3讨论
高钠血症是指血清钠浓度超过150 mmol/L，临床上分为浓缩性高钠血症和潴留性高钠血症。临床上为潴留性高钠血症不多见。多见浓缩性高钠血症；最多见的原因是体内水量的不足所致。
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高钠血症的主要病理改变是由于细胞外液是高张状态，细胞内液流向细胞外而引起细胞内脱水，尤其是中枢神经系统受到的损害最为严重。症状的轻重与高钠的程度呈现出正相关。血钠升高刺激下丘脑产生烦渴的感觉，患者的血容量明显增多，血压升高；由于脑细胞的脱水，使之出现烦渴不安，共济失调，惊厥乃至昏迷。如果患者的体内总水量是减少的话，则可出现血容量不足，血压下降或体温升高。
高钠血症可出现在任何年龄阶段，临床症状可能不典型，如乏力，唇干燥，皮肤干燥，失去弹力，烦躁不安，至躁狂，幻觉，昏迷甚至死亡。中枢神经功能异常是高钠血症最主要的临床表现，常与危重患者的症状、体征相重叠，大多数情况不好区分。但血钠浓度是病情严重程度的一个指标，血钠浓度越高，增高越快，上述症状就会越明显，患者病情越重[1]。
连续血液滤过是通过血液滤过器模仿肾小球滤过功能，将血液中的水、电解质及部分代谢废物消除。输入置换液相当于肾小管重吸收功能，从而快速纠正体内水电解质紊乱和酸碱失衡，迅速改善临床症状，缓解病情。由于有着精确的液体控制能力，良好的血液动力学稳定性，溶质清除率高,清除炎症介质，充分的营养支持空间及免疫调节效应，现已从单纯的肾脏替代治疗领域扩大到危重症领域。
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CVVH在治疗纠正高钠血症时，要注意针对高钠血症形成的快慢，而制订纠正血钠降低速度有所不同。急性高钠血症起病数小时内，可以使血钠降低稍快，但不宜超过每小时1 mmol/L的速度；而对于发生较长或病史不清楚的患者，血钠下降速度最好不超过每小时0.5 mmol/L，一般控制在每天下降10~12 mmol/L左右。这是因为：发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水分向胞外的移动而收缩，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复这一过程需要数天的代偿时间。此时，如过快的降低血钠，由于细胞内仍处于高渗状况，胞外水分进入细胞内速度超过细胞内的电解质及有机物排出速度，可导致脑水肿，出现昏迷、抽搐甚至死亡。在治疗过程中密切监测血钠浓度水平，早期应2~4 h检测血钠，直至症状消失，然后每4~8 h检测1次，直至血钠降低至145 mmol/L左右[2]。
总之CVVH对ICU伴有高钠血症患者治疗有明确作用，临床症状明显改善。一般控制在每天下降10 mmol/L左右是安全有效果，患者耐受性好，不受年龄限制，操作及其简便，是ICU抢救高钠血症的有效手段之一。
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参考文献
[1]邱海波.ICU主治医师手册.南京：江苏科学技术出版社，2007：596-597.
[2]Michael DK,Imad FB,Gordon SS,et al.Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive cave unit.Am J Health-syst pharm,2005,62(16):1663-1682.
【收稿日期】2011-05-16
(本文编辑：陈春梅), 百拇医药(姜晓平 钟正江)
ICU是医院重症患者的最后一道防线，其中来自内科的，大多数是多脏器功能障碍或衰竭的患者，来自外科的，大多数是大手术或围手术期的危重患者。这些重症患者，因多种因素常常导致高钠血症发生。而高钠血症导致的脑萎缩，可引起脑出血、蛛网膜下腔出血，严重者可导致死亡。这一特殊人群因自身的因素，常常不能按高钠血症常规治疗进行。为此，笔者所在医院ICU对这一特殊人群，采用连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)，纠正高钠血症，取得较满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年4月~2010年12月，在笔者所在医院ICU收治有并高钠血症17例。原发病有：肝移植术后4例，重症颅脑损伤5例，急性心肌梗死2例，脑出血4例，肝硬化失代偿2例。男∶女为11∶6，年龄16~79岁，平均51岁；血钠浓度在150~170 mmol/L,其中血钠160~165 mmol/L 7例，血钠166~170 mmol/L 10例。
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1.2方法采用Prisma血液净化机；置换液以南京总院置换处方加减；血液净化治疗时间：7~48 h,平均21 h，5% NaHCO3的滴速80~140 ml/h；普通肝素抗凝滴速5~15 U/(kg•h)。在治疗过程中每2 h测血钠浓度1次，作血气分析1次，根据所测血钠浓度及血气分析结果，变动置换液中钠的含量和5% NaHCO3的滴速。治疗前后测血常规、肝肾功能、血糖、心肌酶谱和出凝时间检查。
2结果
本组17例，因合并有高钠血症行CVVH治疗，其中4例因多次高钠血症作多次CVVH治疗；血钠浓度都能平稳下降至145 mmol/L；在CVVH治疗期间，未发生不良反应；原发病的症状有不同程度改善。血糖、心肌酶谱没有明显差异，肝肾功能有明显改善，APTT轻度延长。
3讨论
高钠血症是指血清钠浓度超过150 mmol/L，临床上分为浓缩性高钠血症和潴留性高钠血症。临床上为潴留性高钠血症不多见。多见浓缩性高钠血症；最多见的原因是体内水量的不足所致。
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高钠血症的主要病理改变是由于细胞外液是高张状态，细胞内液流向细胞外而引起细胞内脱水，尤其是中枢神经系统受到的损害最为严重。症状的轻重与高钠的程度呈现出正相关。血钠升高刺激下丘脑产生烦渴的感觉，患者的血容量明显增多，血压升高；由于脑细胞的脱水，使之出现烦渴不安，共济失调，惊厥乃至昏迷。如果患者的体内总水量是减少的话，则可出现血容量不足，血压下降或体温升高。
高钠血症可出现在任何年龄阶段，临床症状可能不典型，如乏力，唇干燥，皮肤干燥，失去弹力，烦躁不安，至躁狂，幻觉，昏迷甚至死亡。中枢神经功能异常是高钠血症最主要的临床表现，常与危重患者的症状、体征相重叠，大多数情况不好区分。但血钠浓度是病情严重程度的一个指标，血钠浓度越高，增高越快，上述症状就会越明显，患者病情越重[1]。
连续血液滤过是通过血液滤过器模仿肾小球滤过功能，将血液中的水、电解质及部分代谢废物消除。输入置换液相当于肾小管重吸收功能，从而快速纠正体内水电解质紊乱和酸碱失衡，迅速改善临床症状，缓解病情。由于有着精确的液体控制能力，良好的血液动力学稳定性，溶质清除率高,清除炎症介质，充分的营养支持空间及免疫调节效应，现已从单纯的肾脏替代治疗领域扩大到危重症领域。
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CVVH在治疗纠正高钠血症时，要注意针对高钠血症形成的快慢，而制订纠正血钠降低速度有所不同。急性高钠血症起病数小时内，可以使血钠降低稍快，但不宜超过每小时1 mmol/L的速度；而对于发生较长或病史不清楚的患者，血钠下降速度最好不超过每小时0.5 mmol/L，一般控制在每天下降10~12 mmol/L左右。这是因为：发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水分向胞外的移动而收缩，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复这一过程需要数天的代偿时间。此时，如过快的降低血钠，由于细胞内仍处于高渗状况，胞外水分进入细胞内速度超过细胞内的电解质及有机物排出速度，可导致脑水肿，出现昏迷、抽搐甚至死亡。在治疗过程中密切监测血钠浓度水平，早期应2~4 h检测血钠，直至症状消失，然后每4~8 h检测1次，直至血钠降低至145 mmol/L左右[2]。
总之CVVH对ICU伴有高钠血症患者治疗有明确作用，临床症状明显改善。一般控制在每天下降10 mmol/L左右是安全有效果，患者耐受性好，不受年龄限制，操作及其简便，是ICU抢救高钠血症的有效手段之一。
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参考文献
[1]邱海波.ICU主治医师手册.南京：江苏科学技术出版社，2007：596-597.
[2]Michael DK,Imad FB,Gordon SS,et al.Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive cave unit.Am J Health-syst pharm,2005,62(16):1663-1682.
【收稿日期】2011-05-16
(本文编辑：陈春梅), 百拇医药(姜晓平 钟正江)