破裂型腰椎间盘突出症的诊断与治疗
【摘要】 目的：探讨破裂型腰椎间盘突出症的诊断与治疗的临床价值。方法：对18例破裂型腰椎间盘突出症患者采用小切口摘除病变髓核。结果：18例手术均顺利摘除髓核，其中17例术后疼痛症状消失，优良率为94.4%，患者可恢复原来工作。结论：如破裂型腰椎间盘突出症诊断明确，则应尽早手术治疗。
【关键词】 破裂型腰椎盘突出症； 腰腿痛
中图分类号 R681.5文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)30-0118-02
由于从事体力劳动逐渐转为脑力劳动，腰椎间盘突出症现今成为比较高发的疾病，腰椎间盘突出症破裂型是腰椎间盘突出症的一种特殊形式，其病情重、手术难度大。自1996年4月-2005年3月笔者所在医院共手术治疗腰椎间盘突出症68例，其中破裂型椎间盘突出症18例(26.5%)，对所有患者的治疗情况阐述如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
18例患者中女6例，男12例，年龄29～73岁，中位年龄42岁。疾病病程48 h～18年，中位病程3年。所有患者都有突然腰腿痛加重病史。临床表现：均有剧烈臀部痛、下腰痛和下肢传导痛的临床表现，经查直腿抬高试验25°～75°，平均40°，16例患者有肌力减退表现，其中1例为腓总神经瘫痪。除1例患者过往有外伤疾病病史，其余患者都有明显腰腿痛表现，且反复发生。12例患者在行走时会有跛行表现，6例患者不能行走。所有患者跟腱、膝关节反射都出现减退或消失及下肢麻木的临床表现。
1.2 影像学表现
18例破裂型腰椎间盘突出症患者中，X线检查均有骨质增生、腰椎曲度变直、腰椎侧弯和椎间隙变窄等表现，其中3例患者腰骶椎有明显发育不全表现。1例患者仅进行传统检查，11例患者进行MR、CT检查，6例患者仅进行MR检查。18例破裂型腰椎间盘突出症患者中，L4～5 14例，L5～S1 4例。
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1.3 手术方式
患者取健侧卧位，屈髋屈膝，15例患者采用局部麻醉，3例患者行单次硬膜外麻醉+局部麻醉。取腰后正中切口，切口长度为4 cm，切口稍偏向患侧0.5 cm。切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，然后沿腰椎棘突拨开骶棘肌，拉钩牵开椎板，暴露椎板和椎间隙[1]，椎板小开窗，黄韧带咬除，显露神经根，并用5号注射针注射2%普鲁卡因2 ml，拉钩牵开神经根并保护神经根，切开纤维环，取净髓核，对于神经根管狭窄患者需进行神经根管减压，以松弛神经根，然后止血，放置引流，关闭术口。术中见患者椎间盘纤维环已破裂，其中12例患者髓核脱入椎管。单节段手术时间一般为40～50 min。
2 结果
18例患者中仅有1例出现根袖处脑脊液漏，采用游离脂肪覆盖。术后未见皮下积液。所有患者均进行NaKai评定分级，对患者进行随访，时间为3个月～6年，中位时间4年，随访结果显示，治疗后为可1例，良1例，优16例，治疗优良率达94.4%。
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3 讨论
3.1 临床表现
破裂型腰椎间盘突出症好发于青壮年患者，患者多出现脊柱侧弯、失眠、行走困难、腰腿痛等情况，多有马尾综合征临床表现。对患者行直腿抬高实验，其腿部平均可抬高40°左右，患者下肢肌力减退。
3.2 影像学检查
只进行X线辅助检查无法全面了解患者疾病情况，故进行CT、MRI检查可明确其疾病情况，对治疗有很大辅助作用。进行CT、MRI检查可明确患者疾病程度、位置等情况。明确诊断对治疗有很大帮助。
3.3 手术体会
随着手术技巧的不断提高，手术方法也不断被改进，传统全椎板或半椎板减压手术，目前也越来越少的在临床使用了，现在多采用小切口开窗式。(1)椎管内有丰富的静脉丛，明显充血，手术一旦破裂出血，影响手术操作，术中可采用神经剥离子轻轻分离推开静脉，确实不能推开可用双极电凝止血[2]；(2)临床上一般多以单纯椎间盘突出为主，所以术中应尽量少地损坏椎板和椎体骨组织，手术的基本原则是在保证摘除髓核及减压彻底的前提下维持脊柱骨性结构的完整性，每一种术式的关键就是要充分显露病变椎间隙和椎管内游离的髓核[3]；(3)术中沿神经根始发部位探查病变节段，一旦发现破裂口及周围突出物不明显，要及时探查椎间孔、侧隐窝及神经根腋下部位；(4)从破裂口脱出的椎间盘髓核在摘除时，如发现突出物量少，则用神经剥离子仔细探查后纵韧带下有无游离椎间盘；(5)病变椎间盘摘除后，间隙内用20 ml麻醉套管针筒抽生理盐水多次冲洗，残留变性及游离髓核可被冲出，同时也起到止血效果；(6)对出现脑脊液漏患者，采用1号线缝合，不能缝合者可采用游离脂肪片覆盖，各解剖层要严密缝合，术后加压包扎，Trendenburg位，效果理想[4]。(7)术后一般不需放置引流，经彻底止血后仍有少量渗血者，可采用皮片引流，24～48 h拔除引流物；(8)对疼痛难以忍受、腓总神经瘫，大小便失禁等患者，诊断明确后即可行急诊手术，最大限度使马尾神经功能得到恢复。
, 百拇医药
3.4 术后处理
术后腰背部采用弹力腹带加压包扎，平卧6 h后进行侧卧位翻身，鼓励患者床上大小便。广谱抗生素应用5～7 d，脱水剂、激素酌情使用。在患者实施手术治疗后24 h让患者锻炼，避免出现术后并发症。术后1周左右应让其带上腰围进行下床肢体锻炼。
参考文献
[1]杨维权，刘大雄，郑和平，等.腰椎间盘突出症后路微创手术的应用解剖学研究[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(9)：588.
[2] Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，54(73)：1184.
[3]张海波，张培勋，白美玲.椎管内游离腰椎间盘突出症的诊断及术式讨论[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(5)：297.
[4]谢垒，张国安，谢文龙，等.下腰椎手术术后脑脊液漏的处理[J].骨与关节损伤杂志，1999，14(6)：401.
(收稿日期：2012-07-09) (编辑：田烨), 百拇医药(徐建华)
【关键词】 破裂型腰椎盘突出症； 腰腿痛
中图分类号 R681.5文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)30-0118-02
由于从事体力劳动逐渐转为脑力劳动，腰椎间盘突出症现今成为比较高发的疾病，腰椎间盘突出症破裂型是腰椎间盘突出症的一种特殊形式，其病情重、手术难度大。自1996年4月-2005年3月笔者所在医院共手术治疗腰椎间盘突出症68例，其中破裂型椎间盘突出症18例(26.5%)，对所有患者的治疗情况阐述如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料
18例患者中女6例，男12例，年龄29～73岁，中位年龄42岁。疾病病程48 h～18年，中位病程3年。所有患者都有突然腰腿痛加重病史。临床表现：均有剧烈臀部痛、下腰痛和下肢传导痛的临床表现，经查直腿抬高试验25°～75°，平均40°，16例患者有肌力减退表现，其中1例为腓总神经瘫痪。除1例患者过往有外伤疾病病史，其余患者都有明显腰腿痛表现，且反复发生。12例患者在行走时会有跛行表现，6例患者不能行走。所有患者跟腱、膝关节反射都出现减退或消失及下肢麻木的临床表现。
1.2 影像学表现
18例破裂型腰椎间盘突出症患者中，X线检查均有骨质增生、腰椎曲度变直、腰椎侧弯和椎间隙变窄等表现，其中3例患者腰骶椎有明显发育不全表现。1例患者仅进行传统检查，11例患者进行MR、CT检查，6例患者仅进行MR检查。18例破裂型腰椎间盘突出症患者中，L4～5 14例，L5～S1 4例。
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1.3 手术方式
患者取健侧卧位，屈髋屈膝，15例患者采用局部麻醉，3例患者行单次硬膜外麻醉+局部麻醉。取腰后正中切口，切口长度为4 cm，切口稍偏向患侧0.5 cm。切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，然后沿腰椎棘突拨开骶棘肌，拉钩牵开椎板，暴露椎板和椎间隙[1]，椎板小开窗，黄韧带咬除，显露神经根，并用5号注射针注射2%普鲁卡因2 ml，拉钩牵开神经根并保护神经根，切开纤维环，取净髓核，对于神经根管狭窄患者需进行神经根管减压，以松弛神经根，然后止血，放置引流，关闭术口。术中见患者椎间盘纤维环已破裂，其中12例患者髓核脱入椎管。单节段手术时间一般为40～50 min。
2 结果
18例患者中仅有1例出现根袖处脑脊液漏，采用游离脂肪覆盖。术后未见皮下积液。所有患者均进行NaKai评定分级，对患者进行随访，时间为3个月～6年，中位时间4年，随访结果显示，治疗后为可1例，良1例，优16例，治疗优良率达94.4%。
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3 讨论
3.1 临床表现
破裂型腰椎间盘突出症好发于青壮年患者，患者多出现脊柱侧弯、失眠、行走困难、腰腿痛等情况，多有马尾综合征临床表现。对患者行直腿抬高实验，其腿部平均可抬高40°左右，患者下肢肌力减退。
3.2 影像学检查
只进行X线辅助检查无法全面了解患者疾病情况，故进行CT、MRI检查可明确其疾病情况，对治疗有很大辅助作用。进行CT、MRI检查可明确患者疾病程度、位置等情况。明确诊断对治疗有很大帮助。
3.3 手术体会
随着手术技巧的不断提高，手术方法也不断被改进，传统全椎板或半椎板减压手术，目前也越来越少的在临床使用了，现在多采用小切口开窗式。(1)椎管内有丰富的静脉丛，明显充血，手术一旦破裂出血，影响手术操作，术中可采用神经剥离子轻轻分离推开静脉，确实不能推开可用双极电凝止血[2]；(2)临床上一般多以单纯椎间盘突出为主，所以术中应尽量少地损坏椎板和椎体骨组织，手术的基本原则是在保证摘除髓核及减压彻底的前提下维持脊柱骨性结构的完整性，每一种术式的关键就是要充分显露病变椎间隙和椎管内游离的髓核[3]；(3)术中沿神经根始发部位探查病变节段，一旦发现破裂口及周围突出物不明显，要及时探查椎间孔、侧隐窝及神经根腋下部位；(4)从破裂口脱出的椎间盘髓核在摘除时，如发现突出物量少，则用神经剥离子仔细探查后纵韧带下有无游离椎间盘；(5)病变椎间盘摘除后，间隙内用20 ml麻醉套管针筒抽生理盐水多次冲洗，残留变性及游离髓核可被冲出，同时也起到止血效果；(6)对出现脑脊液漏患者，采用1号线缝合，不能缝合者可采用游离脂肪片覆盖，各解剖层要严密缝合，术后加压包扎，Trendenburg位，效果理想[4]。(7)术后一般不需放置引流，经彻底止血后仍有少量渗血者，可采用皮片引流，24～48 h拔除引流物；(8)对疼痛难以忍受、腓总神经瘫，大小便失禁等患者，诊断明确后即可行急诊手术，最大限度使马尾神经功能得到恢复。
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3.4 术后处理
术后腰背部采用弹力腹带加压包扎，平卧6 h后进行侧卧位翻身，鼓励患者床上大小便。广谱抗生素应用5～7 d，脱水剂、激素酌情使用。在患者实施手术治疗后24 h让患者锻炼，避免出现术后并发症。术后1周左右应让其带上腰围进行下床肢体锻炼。
参考文献
[1]杨维权，刘大雄，郑和平，等.腰椎间盘突出症后路微创手术的应用解剖学研究[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(9)：588.
[2] Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，54(73)：1184.
[3]张海波，张培勋，白美玲.椎管内游离腰椎间盘突出症的诊断及术式讨论[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(5)：297.
[4]谢垒，张国安，谢文龙，等.下腰椎手术术后脑脊液漏的处理[J].骨与关节损伤杂志，1999，14(6)：401.
(收稿日期：2012-07-09) (编辑：田烨), 百拇医药(徐建华)
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