妊娠高血压综合征及产后DIC合并多种并发症的护理
[摘要] 妊娠高血压综合征及产后DIC是危害产妇生命极大的并发症。抢救过程中，医务人员采取严密观察病情变化，重点监测血常规、凝血常规，保持静脉通路通畅，营养支持治疗等方法。患者经过积极抢救和精心护理住院35 d痊愈出院。妊娠高血压是一种常见的妊娠并发症，产后DIC、肾衰、心衰等多种并发症同时发生实为少见，产后严密观察患者的阴道流血及生命体征，及早发现并发症，采取合理的抢救治疗方案，医护精诚合作，抓住抢救时机，以及抢救后的精心护理，是抢救成功的关键。
[关键词] 妊娠高血压；产后DIC；并发症；护理
[中图分类号] R714.25 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616(2011)22-163-02
产后弥慢性血管内凝血(DIC)是一种继发的以广泛微血栓形成并相继出现凝血功能障碍为病理特征的临床综合征，其结果是导致广泛出血、溶血、多脏器功能障碍，组织细胞缺血、坏死、休克。临床上妊娠高血压综合征一旦发生产后DIC合并多种并发症即严重威胁孕产妇的生命安全，是孕产妇死亡的重要原因之一。笔者所在科室成功抢救1例妊娠高血压综合征及产后DIC合并多种并发症的患者，现报道如下。
1 临床资料
患者，女，24岁，2008年7月14日8时门诊以“初孕36周，妊娠高血压综合征”收入院，查体：体温36.5℃，脉搏88次/min，血压150/110 mmHg，呼吸18次/min，体重80.7 kg，双下肢浮肿。B超显示单胎，活胎，胎儿与妊娠月份相符，实验室检查，血常规：血红蛋白8.5 g/L，尿常规：尿蛋白80 mg/L，乙肝七项 HBSAg(+)，HbeAg(-)，Anti(-)，HBc(+)，肝功能正常。患者主诉，1周前双下肢浮肿加重，出现头晕、眼花、乏力等症状。住院后给予解痉降压、促进胎儿肺成熟等治疗。2008年7月18日4时有阵发性腹痛，于18日11时开始有规律宫缩，于18日18时正常分娩一活男婴10 min后胎盘胎膜娩出，查胎盘完整、胎膜部分残留，经钳夹手取将残留胎膜取出，但子宫收缩不好，阴道流血较多。给予10%葡萄糖注射液500 mL加入缩宫素20 U，补液输血等处置，观察阴道流血仍不止，15 min后患者出现烦躁、全身皮肤黄染、针刺部位皮下出血、全身皮肤均有出血点，即测血压40/0 mmHg，继之患者意识丧失，口鼻眼均有血性分泌物流出，肉眼血水。立即在全麻状态下进行子宫全切除术，术后产妇状态差，体温36.5℃，脉搏120次/ min，血压160/110 mmHg，血常规报告白细胞4.5g/L，HGB 5.0 g/L、少尿、浮肿、腹水(+++)，术后3 d换药，切口部分皮肤及皮下组织裂开。诊断：初孕36周，妊娠高血压综合征，产后DIC，急性肾功能衰竭，急性心功能衰竭。
治疗原则：立即组织院级会诊；给予紧急抢救治疗；控制DIC；强心利尿治疗，控制心衰和肾衰；积极治疗妊娠高血压；抗感染营养支持治疗。
术后14 d病情好转。血常规、尿常规、凝血常规基本正常，腹水、浮肿消退，腹腔引流管拔出；术后第21天切口及引流管切口愈合；术后第35天痊愈出院。
2 DIC的观察及抢救护理
2.1 DIC的观察
由于产后胎盘剥离面血窦开放，产后出血尤其是DIC非常凶险，短期内即可导致循环失代偿而休克[1]。本例患者即在产后40 min开始出现阴道倒灌样出血，应用10%葡萄糖注射液500 mL加入缩宫素30 U静点，0.1%氨甲苯酸注射液静注，阴道仍大量出血，患者很快出现循环衰竭症状。因此护士在产后2 h之内应严密观察患者的病情及阴道流血情况，对于产后宫缩不好的患者护士应守护在患者身边，严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、意识状态、皮肤黏膜色泽及阴道流血情况。如患者出现精神萎靡、胸闷、口渴、皮肤黏膜黄染、皮肤黏膜有出血点、瘀斑应立即报告医生。
2.2 DIC的抢救护理
①立即建立静脉通路，开通两路静脉通路，一路快速输入新鲜血液或血液制品，一路给予抢救药物必要时采取深静脉切开置管，以确保抢救药物及血液输入顺利。②立即遵医嘱给予升压药物，如多巴胺、麻黄素等，同时快速输血、输液，为防止大量低温血液输入体内加重休克症状，可使用输血加温器[1]。为避免大量输血导致低血钙的发生，每输入红细胞混悬液4 U即应给予10%葡萄糖酸钙10 mL静脉注射。给予大流量高浓度吸氧，提高血氧饱和度。③立即抽血送检，血常规、凝血酶原时间、纤维蛋白原等，根据实验室检查结果遵医嘱给予凝血酶原复合物、Ⅶ因子、纤维蛋白原、肝素等药物。④立即做好手术准备，留置尿管、备皮等，本例患者虽经采取用药和宫腔内填塞碘仿纱布等措施，阴道流血仍不止，为抢救患者生命，果断采取了子宫次全切除术，有效控制了DIC的发展。⑤保持静脉通路的通畅，对于DIC的患者这一点非常重要，由于DIC发生后穿刺部位皮下血肿很难与穿刺针头滑脱血管外鉴别，所以应专人看护静脉穿刺的肢体，随时注意观察有无静脉回血，确定针头或深静脉置管在血管内，以确保抢救治疗和新鲜血液的快速输入。
2.3 术后护理
2.3.1 严密观察病情 24 h专人护理，监测生命体征变化，体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度、出血等情况，每15 ~ 30分钟记录一次；切口敷料有无渗血、渗液，并及时更换敷料。皮肤黏膜出血点及针刺部位出血情况；随时查血常规，凝血常规，如有病情变化，及时报告医生调整治疗方案。
2.3.2 呼吸困难的护理 由于患者失血过多、低蛋白血症，患者出现全身高度浮肿和腹腔大量积液，腹胀不能平卧，出现呼吸困难。首先应采取半卧位可减轻胸腔内压力，有利于腹腔积液的引流，减轻呼吸困难。保持呼吸道通畅，有分泌物时及时吸出，保持氧气管道化装置的通畅。密切观察病情，观察面部、口唇、甲床的颜色，判断缺氧的程度，给予持续大流量吸氧以提高血氧浓度[2]。
2.3.3 肾功能衰竭护理 ①观察尿量及周身浮肿、腹水情况，给予强心剂后用利尿剂，改善肾功能，准确记录尿色量及性质，以便调整输液速度及输液量。②留置尿管的护理：术后48 h，尿管长期开放，48 h后每3小时定期开放尿管1次，锻炼膀胱的排尿功能，以利于拔出尿管后顺利的自行排尿。用1‰洁尔灭棉球每日2次擦拭会阴部及尿管，以保持外阴清洁预防尿路感染。
2.3.4 腹部切口裂口及引流管的护理 ①切口裂开的护理：术后切口应采取加压包扎并置腹带，切口处加沙袋，咳嗽时应用手按压保护切口。应及时更换切口敷料。切口换药时可采用抗生素溶液冲洗切口并应用α-糜蛋白酶促进愈合[3]，严格执行无菌技术操作，防止切口感染。②密切观察引流液的量及性状，保持引流管通畅，无打折、无阻塞，注意保持引流口周围皮肤的干燥和消毒；腹腔引流管用生理盐水加α-糜蛋白酶冲洗，隔日1次，使腹腔内液体流出，并预防感染。
2.3.5 控制感染 产后DIC控制感染很重要，首先应合理使用抗生素，根据药敏实验结果，适时调整抗生素的用量及种类。在浮肿未消退前，定期少量输入新鲜血液，以提高患者的自身抗感染能力[2]。留置针用肝素封管，留置针贴膜24 h更换并严格无菌技术操作，防止静脉炎的发生。
2.3.6 一般护理 ①保持病房安静，空气清新，为患者提供良好的休养环境。注意保暖，大失血的患者抵抗力下降，应注意保暖，防止受凉而引起呼吸道感染。②应用肝素的护理，肝素有强的抗凝作用，能有效阻止DIC的形成与发展，为重建正常的凝血功能创造条件，应尽早大量应用，可给肝素25 mg静脉注射，必要时4~6 h重复应用。应用肝素要4 h做一次凝血时间、凝血酶原、纤维蛋白原等检查，备好鱼精蛋白[4]。护士应掌握肝素的使用方法和疗效，更要观察其不良反应及后果，若出现皮肤和黏膜出血、血尿、消化道出血等，应注意是否为应用肝素过量，应及时报告医生，进行相应的检查。③皮肤护理。由于术后患者失血过多、低蛋白血症、肾衰、高血压、心衰等多种并发症同时存在，患者极度虚弱，多汗，加上周身高度浮肿，腹部切口裂开、渗液等，使患者极易发生皮肤破损及褥疮。应保持患者床单位、皮肤清洁干燥，协助患者及时擦干汗液及渗出液、更换切口敷料，更换衣服和床单。麻醉清醒后可采取半卧位，并每2~3小时更换一次体位，促进腹腔渗出液的排出。床垫应采用气垫床垫，应用海绵气圈或骨隆突处保护器，既能使身体保持功能位置又能保护局部皮肤，使用酒精按摩骨突出处，起到预防压疮的作用。由于护理措施细致有效，患者住院35 d没有褥疮发生。④口腔护理。患者意识未清醒时应用生理盐水棉球，每日2~3次口腔护理。监测口腔pH值，有口腔溃疡时，应取口腔分泌物做细菌培养，根据检测结果选择漱口液。一般采用0.02%洗必泰漱口液每日3~5次漱口。⑤饮食护理：由于患者极度虚弱，并多种并发症同时存在，因此给予合理的饮食很重要。应给予高蛋白、高热量、高维生素细软易消化的饮食，少量多餐；多食营养丰富的汤汁、新鲜水果蔬菜；保持大便通畅，利于身体恢复。
[参考文献]
[1] 李雅岑,叶彩眉,梁琤,等.59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理[J].中华护理杂志,2011,46(5):455-456.
[2] 郑开颜,项丽清,周璐,等.21例胎盘植入致子宫切除患者的护理[J].中华护理杂志,2007,42(8):707-708.
[3] 陈秀霞,尤丽艳,董艳红.妊娠双胎合并妊娠高血压综合征及产后DIC和多种并发症的护理[J].中国实用护理杂志,2009,21(5):47-48.
[4] 曾俊华.25例胰、十二指肠切除术后并发症的预防与护理[J].中华护理杂志,2007,42(8):695-697.
(收稿日期：2011-09-16) (王凤英 马树霞)
[关键词] 妊娠高血压；产后DIC；并发症；护理
[中图分类号] R714.25 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616(2011)22-163-02
产后弥慢性血管内凝血(DIC)是一种继发的以广泛微血栓形成并相继出现凝血功能障碍为病理特征的临床综合征，其结果是导致广泛出血、溶血、多脏器功能障碍，组织细胞缺血、坏死、休克。临床上妊娠高血压综合征一旦发生产后DIC合并多种并发症即严重威胁孕产妇的生命安全，是孕产妇死亡的重要原因之一。笔者所在科室成功抢救1例妊娠高血压综合征及产后DIC合并多种并发症的患者，现报道如下。
1 临床资料
患者，女，24岁，2008年7月14日8时门诊以“初孕36周，妊娠高血压综合征”收入院，查体：体温36.5℃，脉搏88次/min，血压150/110 mmHg，呼吸18次/min，体重80.7 kg，双下肢浮肿。B超显示单胎，活胎，胎儿与妊娠月份相符，实验室检查，血常规：血红蛋白8.5 g/L，尿常规：尿蛋白80 mg/L，乙肝七项 HBSAg(+)，HbeAg(-)，Anti(-)，HBc(+)，肝功能正常。患者主诉，1周前双下肢浮肿加重，出现头晕、眼花、乏力等症状。住院后给予解痉降压、促进胎儿肺成熟等治疗。2008年7月18日4时有阵发性腹痛，于18日11时开始有规律宫缩，于18日18时正常分娩一活男婴10 min后胎盘胎膜娩出，查胎盘完整、胎膜部分残留，经钳夹手取将残留胎膜取出，但子宫收缩不好，阴道流血较多。给予10%葡萄糖注射液500 mL加入缩宫素20 U，补液输血等处置，观察阴道流血仍不止，15 min后患者出现烦躁、全身皮肤黄染、针刺部位皮下出血、全身皮肤均有出血点，即测血压40/0 mmHg，继之患者意识丧失，口鼻眼均有血性分泌物流出，肉眼血水。立即在全麻状态下进行子宫全切除术，术后产妇状态差，体温36.5℃，脉搏120次/ min，血压160/110 mmHg，血常规报告白细胞4.5g/L，HGB 5.0 g/L、少尿、浮肿、腹水(+++)，术后3 d换药，切口部分皮肤及皮下组织裂开。诊断：初孕36周，妊娠高血压综合征，产后DIC，急性肾功能衰竭，急性心功能衰竭。
治疗原则：立即组织院级会诊；给予紧急抢救治疗；控制DIC；强心利尿治疗，控制心衰和肾衰；积极治疗妊娠高血压；抗感染营养支持治疗。
术后14 d病情好转。血常规、尿常规、凝血常规基本正常，腹水、浮肿消退，腹腔引流管拔出；术后第21天切口及引流管切口愈合；术后第35天痊愈出院。
2 DIC的观察及抢救护理
2.1 DIC的观察
由于产后胎盘剥离面血窦开放，产后出血尤其是DIC非常凶险，短期内即可导致循环失代偿而休克[1]。本例患者即在产后40 min开始出现阴道倒灌样出血，应用10%葡萄糖注射液500 mL加入缩宫素30 U静点，0.1%氨甲苯酸注射液静注，阴道仍大量出血，患者很快出现循环衰竭症状。因此护士在产后2 h之内应严密观察患者的病情及阴道流血情况，对于产后宫缩不好的患者护士应守护在患者身边，严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、意识状态、皮肤黏膜色泽及阴道流血情况。如患者出现精神萎靡、胸闷、口渴、皮肤黏膜黄染、皮肤黏膜有出血点、瘀斑应立即报告医生。
2.2 DIC的抢救护理
①立即建立静脉通路，开通两路静脉通路，一路快速输入新鲜血液或血液制品，一路给予抢救药物必要时采取深静脉切开置管，以确保抢救药物及血液输入顺利。②立即遵医嘱给予升压药物，如多巴胺、麻黄素等，同时快速输血、输液，为防止大量低温血液输入体内加重休克症状，可使用输血加温器[1]。为避免大量输血导致低血钙的发生，每输入红细胞混悬液4 U即应给予10%葡萄糖酸钙10 mL静脉注射。给予大流量高浓度吸氧，提高血氧饱和度。③立即抽血送检，血常规、凝血酶原时间、纤维蛋白原等，根据实验室检查结果遵医嘱给予凝血酶原复合物、Ⅶ因子、纤维蛋白原、肝素等药物。④立即做好手术准备，留置尿管、备皮等，本例患者虽经采取用药和宫腔内填塞碘仿纱布等措施，阴道流血仍不止，为抢救患者生命，果断采取了子宫次全切除术，有效控制了DIC的发展。⑤保持静脉通路的通畅，对于DIC的患者这一点非常重要，由于DIC发生后穿刺部位皮下血肿很难与穿刺针头滑脱血管外鉴别，所以应专人看护静脉穿刺的肢体，随时注意观察有无静脉回血，确定针头或深静脉置管在血管内，以确保抢救治疗和新鲜血液的快速输入。
2.3 术后护理
2.3.1 严密观察病情 24 h专人护理，监测生命体征变化，体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度、出血等情况，每15 ~ 30分钟记录一次；切口敷料有无渗血、渗液，并及时更换敷料。皮肤黏膜出血点及针刺部位出血情况；随时查血常规，凝血常规，如有病情变化，及时报告医生调整治疗方案。
2.3.2 呼吸困难的护理 由于患者失血过多、低蛋白血症，患者出现全身高度浮肿和腹腔大量积液，腹胀不能平卧，出现呼吸困难。首先应采取半卧位可减轻胸腔内压力，有利于腹腔积液的引流，减轻呼吸困难。保持呼吸道通畅，有分泌物时及时吸出，保持氧气管道化装置的通畅。密切观察病情，观察面部、口唇、甲床的颜色，判断缺氧的程度，给予持续大流量吸氧以提高血氧浓度[2]。
2.3.3 肾功能衰竭护理 ①观察尿量及周身浮肿、腹水情况，给予强心剂后用利尿剂，改善肾功能，准确记录尿色量及性质，以便调整输液速度及输液量。②留置尿管的护理：术后48 h，尿管长期开放，48 h后每3小时定期开放尿管1次，锻炼膀胱的排尿功能，以利于拔出尿管后顺利的自行排尿。用1‰洁尔灭棉球每日2次擦拭会阴部及尿管，以保持外阴清洁预防尿路感染。
2.3.4 腹部切口裂口及引流管的护理 ①切口裂开的护理：术后切口应采取加压包扎并置腹带，切口处加沙袋，咳嗽时应用手按压保护切口。应及时更换切口敷料。切口换药时可采用抗生素溶液冲洗切口并应用α-糜蛋白酶促进愈合[3]，严格执行无菌技术操作，防止切口感染。②密切观察引流液的量及性状，保持引流管通畅，无打折、无阻塞，注意保持引流口周围皮肤的干燥和消毒；腹腔引流管用生理盐水加α-糜蛋白酶冲洗，隔日1次，使腹腔内液体流出，并预防感染。
2.3.5 控制感染 产后DIC控制感染很重要，首先应合理使用抗生素，根据药敏实验结果，适时调整抗生素的用量及种类。在浮肿未消退前，定期少量输入新鲜血液，以提高患者的自身抗感染能力[2]。留置针用肝素封管，留置针贴膜24 h更换并严格无菌技术操作，防止静脉炎的发生。
2.3.6 一般护理 ①保持病房安静，空气清新，为患者提供良好的休养环境。注意保暖，大失血的患者抵抗力下降，应注意保暖，防止受凉而引起呼吸道感染。②应用肝素的护理，肝素有强的抗凝作用，能有效阻止DIC的形成与发展，为重建正常的凝血功能创造条件，应尽早大量应用，可给肝素25 mg静脉注射，必要时4~6 h重复应用。应用肝素要4 h做一次凝血时间、凝血酶原、纤维蛋白原等检查，备好鱼精蛋白[4]。护士应掌握肝素的使用方法和疗效，更要观察其不良反应及后果，若出现皮肤和黏膜出血、血尿、消化道出血等，应注意是否为应用肝素过量，应及时报告医生，进行相应的检查。③皮肤护理。由于术后患者失血过多、低蛋白血症、肾衰、高血压、心衰等多种并发症同时存在，患者极度虚弱，多汗，加上周身高度浮肿，腹部切口裂开、渗液等，使患者极易发生皮肤破损及褥疮。应保持患者床单位、皮肤清洁干燥，协助患者及时擦干汗液及渗出液、更换切口敷料，更换衣服和床单。麻醉清醒后可采取半卧位，并每2~3小时更换一次体位，促进腹腔渗出液的排出。床垫应采用气垫床垫，应用海绵气圈或骨隆突处保护器，既能使身体保持功能位置又能保护局部皮肤，使用酒精按摩骨突出处，起到预防压疮的作用。由于护理措施细致有效，患者住院35 d没有褥疮发生。④口腔护理。患者意识未清醒时应用生理盐水棉球，每日2~3次口腔护理。监测口腔pH值，有口腔溃疡时，应取口腔分泌物做细菌培养，根据检测结果选择漱口液。一般采用0.02%洗必泰漱口液每日3~5次漱口。⑤饮食护理：由于患者极度虚弱，并多种并发症同时存在，因此给予合理的饮食很重要。应给予高蛋白、高热量、高维生素细软易消化的饮食，少量多餐；多食营养丰富的汤汁、新鲜水果蔬菜；保持大便通畅，利于身体恢复。
[参考文献]
[1] 李雅岑,叶彩眉,梁琤,等.59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理[J].中华护理杂志,2011,46(5):455-456.
[2] 郑开颜,项丽清,周璐,等.21例胎盘植入致子宫切除患者的护理[J].中华护理杂志,2007,42(8):707-708.
[3] 陈秀霞,尤丽艳,董艳红.妊娠双胎合并妊娠高血压综合征及产后DIC和多种并发症的护理[J].中国实用护理杂志,2009,21(5):47-48.
[4] 曾俊华.25例胰、十二指肠切除术后并发症的预防与护理[J].中华护理杂志,2007,42(8):695-697.
(收稿日期：2011-09-16) (王凤英 马树霞)