维持性血液透析患者微炎症的防治(1)
[摘要] 血液透析是血液净化技术的一种。维持性血液透析患者普遍存在微炎症状态。微炎症严重影响患者的营养状况，会造成该患者贫血、动脉粥样硬化等心血管类并发症加剧，并与维持血液透析患者的死亡率密切相关。因此深入了解微炎症的发生机制并积极预防和治疗其可能的相关因素，对维持性血液透析患者的预后具有重要的意义。
[关键词] 维持性血液透析；微炎症；防治
[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616(2013)02-38-02
近年来，随着血液净化技术的提高，血液透析作为治疗终末期肾衰竭患者肾脏替代疗法之一，已经在临床上得到了广泛的应用，在一定程度上延长患者的生命[1]。然而，随之而来的微炎症却严重影响维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者预后，并加剧肾衰竭的发展，使得MHD患者的死亡率明显升高[2-3]。如何预防和治疗微炎症状态，已经成为血液净化学者研究的重要课题之一。
1 微炎症状态的概念
微炎症是MHD患者多种严重并发症的重要原因，是一种非微生物感染引起的疾病，患者全身或局部没有明显的急性临床感染征象，主要变现是全身循环中蛋白及炎性细胞因子等炎症标志轻度持续增高。2000年Schomig等[4]提出了关于“微炎症状态”的概念，认为维持性血液透析患者体内存在“微炎症状态”。大量研究证明，微炎症是微观层面上通过检查血液中的相关物质而确定的，其本质是免疫性炎症，它是MHD患者普遍存在的现象，造成MHD患者出现贫血、营养不良、动脉粥样硬化等心血管类并发症加剧，严重影响MHD患者的生活质量，致使死亡率升高[5]。
2 微炎症的发生机制及相关因素
2.1 氧化应激
大量实验研究证明，MHD患者处于氧化应激状态，即机体原本生理性的氧化与抗氧化失衡的一种病理状态[4，6]。在MHD过程中，血液或透析液中的内毒素等激活炎症细胞，产生大量反应性氧簇；大量反应性氧簇激活炎症细胞释放炎症介质，导致微炎症，形成恶性循环，从而加速动脉粥样硬化等心血管并发症的发生与发展。
2.2 透析相关因素
在透析过程中，MHD患者的血液长期与透析膜和透析液相接触，透析液微生物、内毒素致热源等刺激单核细胞释放大量促炎细胞因子，造成微炎症。生物不相容的透析膜造成抗氧化物严重丢失，激活外周血单核细胞，产生炎症因子。污染的透析液中，内毒素等细菌进入血液循环释放致热源，激活单核细胞，释放多种炎症因子，促使MHD患者产生亚临床的炎性反应，造成微炎症。MHD患者血液循环流经透析器，与透析膜反复接触，血细胞接触生物相容性差的透析膜，刺激促炎细胞因子表达，分泌一系列炎性介质，引起炎性反应，造成微炎症。此外，血管通路也可致使炎性细胞激活，使MHD患者处于微炎症状态。
2.3 其他
脂质代谢异常也参与了微炎症的发生[7-8]。遗传因素如单核苷酸多态性等可以显著影响MHD患者的免疫反应状态，改变机体免疫环境，促使炎症因子产生，产生机体变化。Stenvinkel等[9]研究发现单核苷酸多态性的基因突变可能与MHD患者的微炎症状态有关。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是目前公认的微炎症的标志物，Szalai等[10]报道，单个核苷酸多态性与血浆中CRP的水平有关。可见，遗传因素与微炎症密切先关。
3 微炎症的防治
3.1 抗氧化治疗
临床上使用维生素C、维生素E以及谷光氨肽等抗氧化剂清除炎症介质，清除多种自由基，还原脂质过氧化物，使氧自由基的产生下降，抑制炎症细胞因子，改善血管内皮细胞功能，诱导氧化物歧化酶的活性，干扰反应性氧化产物的产生，起到抗氧化的作用，改善MHD患者氧化应激状态和微炎症状态。研究证明，MHD患者使用维生素C和维生素E包裹透析器，能够降低氧自由基的产生，阻止血液透析过程中氧自由基的损伤，改善氧化应激状态[11]。彭侃夫等[12]研究证明，使用大剂量维生素C预充透析器进行透析治疗半年后，MHD患者血浆中氧化应激产物即晚期氧化蛋白产物明显降低。
3.2 血液净化技术上的改进
透析用水和透析液污染是血液透析并发症的最重要原因。提高透析液质量，采用过高通量血液透析等血液净化方式是改善MHD患者炎症的重要举措。国内外研究报道，使用超纯透析液可以改善营养状态，降低心血管疾病的并发症，改善MHD患者的微炎症[13-15]。使用生物相容性较好的透析膜，可以有效改善微炎症，减少并发症。选择适当的血液净化方式也可以清除中大分子炎症介质，减轻炎症反应，从而降低MHD患者的微炎症。
3.3 其他
静脉注射左卡尼丁能够明显改善MHD患者的氧化应激状态，使细胞对氧化应激状态和慢性微炎症的防御功能得到提高，降低心血管并发症的发生率，延长患者的生命。适当使用他汀类药物可以通过抑制炎症细胞的积聚和内皮细胞的粘附，从而抑制炎症细胞因子的增加，改善微炎症。
4 讨论
目前，国内外大量实验研究及报道证明，MHD患者存在持续性微炎症状态。微炎症是非病原微生物感染引起的，无明显的临床症状，MHD患者体内持续的微炎症状态，是导致患者生活质量下降，死亡率下降的重要原因，与MHD患者的预后密切相关。近年来，随着人们对微炎症状态的认识，以及大量的临床实验观察和实验研究证明，对微炎症的早期防治措施日益受到人们的关注。临床通过使用抗氧化剂，改善透析技术，提高透析质量等方法防治微炎症，从而改善营养不良，动脉粥样硬化等心血管疾病的并发症，提高MHD患者的生活质量，提高患者的长期存活率。
[参考文献]
[1] 张伟明，钱家麒.血液透析治疗的规范化管理与思考[J].中国血液净化，2008，7(7)：403-405., 百拇医药(陈娟娟)
[关键词] 维持性血液透析；微炎症；防治
[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616(2013)02-38-02
近年来，随着血液净化技术的提高，血液透析作为治疗终末期肾衰竭患者肾脏替代疗法之一，已经在临床上得到了广泛的应用，在一定程度上延长患者的生命[1]。然而，随之而来的微炎症却严重影响维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者预后，并加剧肾衰竭的发展，使得MHD患者的死亡率明显升高[2-3]。如何预防和治疗微炎症状态，已经成为血液净化学者研究的重要课题之一。
1 微炎症状态的概念
微炎症是MHD患者多种严重并发症的重要原因，是一种非微生物感染引起的疾病，患者全身或局部没有明显的急性临床感染征象，主要变现是全身循环中蛋白及炎性细胞因子等炎症标志轻度持续增高。2000年Schomig等[4]提出了关于“微炎症状态”的概念，认为维持性血液透析患者体内存在“微炎症状态”。大量研究证明，微炎症是微观层面上通过检查血液中的相关物质而确定的，其本质是免疫性炎症，它是MHD患者普遍存在的现象，造成MHD患者出现贫血、营养不良、动脉粥样硬化等心血管类并发症加剧，严重影响MHD患者的生活质量，致使死亡率升高[5]。
2 微炎症的发生机制及相关因素
2.1 氧化应激
大量实验研究证明，MHD患者处于氧化应激状态，即机体原本生理性的氧化与抗氧化失衡的一种病理状态[4，6]。在MHD过程中，血液或透析液中的内毒素等激活炎症细胞，产生大量反应性氧簇；大量反应性氧簇激活炎症细胞释放炎症介质，导致微炎症，形成恶性循环，从而加速动脉粥样硬化等心血管并发症的发生与发展。
2.2 透析相关因素
在透析过程中，MHD患者的血液长期与透析膜和透析液相接触，透析液微生物、内毒素致热源等刺激单核细胞释放大量促炎细胞因子，造成微炎症。生物不相容的透析膜造成抗氧化物严重丢失，激活外周血单核细胞，产生炎症因子。污染的透析液中，内毒素等细菌进入血液循环释放致热源，激活单核细胞，释放多种炎症因子，促使MHD患者产生亚临床的炎性反应，造成微炎症。MHD患者血液循环流经透析器，与透析膜反复接触，血细胞接触生物相容性差的透析膜，刺激促炎细胞因子表达，分泌一系列炎性介质，引起炎性反应，造成微炎症。此外，血管通路也可致使炎性细胞激活，使MHD患者处于微炎症状态。
2.3 其他
脂质代谢异常也参与了微炎症的发生[7-8]。遗传因素如单核苷酸多态性等可以显著影响MHD患者的免疫反应状态，改变机体免疫环境，促使炎症因子产生，产生机体变化。Stenvinkel等[9]研究发现单核苷酸多态性的基因突变可能与MHD患者的微炎症状态有关。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是目前公认的微炎症的标志物，Szalai等[10]报道，单个核苷酸多态性与血浆中CRP的水平有关。可见，遗传因素与微炎症密切先关。
3 微炎症的防治
3.1 抗氧化治疗
临床上使用维生素C、维生素E以及谷光氨肽等抗氧化剂清除炎症介质，清除多种自由基，还原脂质过氧化物，使氧自由基的产生下降，抑制炎症细胞因子，改善血管内皮细胞功能，诱导氧化物歧化酶的活性，干扰反应性氧化产物的产生，起到抗氧化的作用，改善MHD患者氧化应激状态和微炎症状态。研究证明，MHD患者使用维生素C和维生素E包裹透析器，能够降低氧自由基的产生，阻止血液透析过程中氧自由基的损伤，改善氧化应激状态[11]。彭侃夫等[12]研究证明，使用大剂量维生素C预充透析器进行透析治疗半年后，MHD患者血浆中氧化应激产物即晚期氧化蛋白产物明显降低。
3.2 血液净化技术上的改进
透析用水和透析液污染是血液透析并发症的最重要原因。提高透析液质量，采用过高通量血液透析等血液净化方式是改善MHD患者炎症的重要举措。国内外研究报道，使用超纯透析液可以改善营养状态，降低心血管疾病的并发症，改善MHD患者的微炎症[13-15]。使用生物相容性较好的透析膜，可以有效改善微炎症，减少并发症。选择适当的血液净化方式也可以清除中大分子炎症介质，减轻炎症反应，从而降低MHD患者的微炎症。
3.3 其他
静脉注射左卡尼丁能够明显改善MHD患者的氧化应激状态，使细胞对氧化应激状态和慢性微炎症的防御功能得到提高，降低心血管并发症的发生率，延长患者的生命。适当使用他汀类药物可以通过抑制炎症细胞的积聚和内皮细胞的粘附，从而抑制炎症细胞因子的增加，改善微炎症。
4 讨论
目前，国内外大量实验研究及报道证明，MHD患者存在持续性微炎症状态。微炎症是非病原微生物感染引起的，无明显的临床症状，MHD患者体内持续的微炎症状态，是导致患者生活质量下降，死亡率下降的重要原因，与MHD患者的预后密切相关。近年来，随着人们对微炎症状态的认识，以及大量的临床实验观察和实验研究证明，对微炎症的早期防治措施日益受到人们的关注。临床通过使用抗氧化剂，改善透析技术，提高透析质量等方法防治微炎症，从而改善营养不良，动脉粥样硬化等心血管疾病的并发症，提高MHD患者的生活质量，提高患者的长期存活率。
[参考文献]
[1] 张伟明，钱家麒.血液透析治疗的规范化管理与思考[J].中国血液净化，2008，7(7)：403-405., 百拇医药(陈娟娟)